Dz.U. 1937 nr 38 poz. 299

Na podstawie art. 59 ust. 15 i art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macie rzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256 oraz z 2000 r. Nr 53, poz. 63

3) zarządza się, co następuje:

§1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki So cjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia do wodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 65, poz. 74

2) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 w ust. 2 po wyrazach „zasiłku macierzyńskie go” dodaje się przecinek oraz wyrazy „zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego”;

2) § 8 otrzymuje brzmienie: „

§8. Dowodem stanowiącym podstawę przyzna nia i wypłaty zasiłku porodowego ubezpie czonej lub matce dziecka, która nie spełnia warunków do otrzymania zasiłku porodowe go, jeżeli warunki te spełnia ojciec dziecka, jest skrócony odpis aktu urodzenia dziecka oraz oświadczenie o nieotrzymaniu zasiłku z innego tytułu. W oświadczeniu tym należy także podać dane identyfikacyjne ubezpieczo nej (matki dziecka): numer ewidencyjny PESEL nadany przez ministra właściwego do spraw administracji publicznej, numer iden tyfikacji podatkowej NIP. W razie gdy ubezpie czona (matka dziecka) nie posiada numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, w oświad czeniu należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.”;

3) § 10 otrzymuje brzmienie: „

§10. Przyznanie i wypłata zasiłku porodowego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie na stępuje na podstawie:

1) zaświadczenia sądu opiekuńczego o wy stąpieniu do sądu: — o przysposobienie dziecka, — o przyjęcie dziecka na wychowanie, — o przyjęcie dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej zawierającego informację o dacie urodze nia dziecka,

2) oświadczenia, o którym mowa w § 8.”;

4) w § 11 wyrazy „wyciąg z aktu zgonu” zastępuje się wyrazami „skrócony odpis aktu zgonu”;

5) § 16 otrzymuje brzmienie: „§ 1

6. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskie go z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie dowodów określo nych w

§10. W razie wypłaty zasiłku macie rzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Spo łecznych wymagane jest dodatkowo za świadczenie pracodawcy o okresie udzielo nego urlopu na warunkach urlopu macie rzyńskiego.”;

6) w § 17 skreśla się wyrazy „i § 12 ust. 1 pkt 1” i do daje zdanie drugie w brzmieniu: „Datę urodzenia dziecka dokumentuje się skróconym odpisem aktu urodzenia dziecka.”;

7) § 18 otrzymuje brzmienie: „§ 1

8. Przyznanie i wypłata zasiłku opiekuńczego następuje po złożeniu przez ubezpieczonego wniosku według wzoru stanowiącego za łącznik nr 5 do rozporządzenia.”;

8) w § 20 w pkt 3 w lit. a) wyraz „pracownika” zastę puje się wyrazem „ubezpieczonego”;

9) w § 21 wyraz „pracownik” zastępuje się wyrazem „ubezpieczony”;

10) załączniki nr 1—5 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1—5 do ni niejszego rozporządzenia.

§2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Pracy i Polityki Społecznej: L. Komołowski Dziennik Ustaw Nr 64 — 4659 — Poz. 653 653 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ z dnia 30 maja 2001 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 ma ja 2001 r. (poz. 653) Załącznik nr 1 WZÓR (pieczęć płatnika składek) Numer NUSP1) NIP płatnika składek

1) REGON płatnika składek PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem. ZAÂWIADCZENIE P¸ATNIKA SK¸ADEK

1. Pan(i) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nazwisko i imię ubezpieczonego) zamieszkały(a) …………………………………………………………………………………………………………………………………………. (adres zamieszkania) PESEL NIP 2) Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu a) jest zatrudniony(a) od dnia ……………………………………………………………………….. w wymiarze czasu pracy ………………………. b) zatrudnienie ustało z dniem …………………………………………………………………………………………………………………………………….. c) posiada 30-dniowy okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeżeli nie, prosimy podać okres(y) poprzednie go ubezpieczenia chorobowego (patrz: pouczenie) ……………………………………………………………………………………………………

2. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej — wypadku przy pracy — wypadku w drodze do pracy lub z pracy3). Decyzja — protokół — karta wypadku

3) nr ………………… z dnia …………………………………………………………………

3. W okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego, wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności — jeżeli tak, to podać okres(y) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Wypłacono wynagrodzenie za okres choroby w danym roku kalendarzowym4): od …………………………………………………. do ……………………………………………………. kod literowy ………………………………………….. od …………………………………………………. do ……………………………………………………. kod literowy ………………………………………….. od …………………………………………………. do ……………………………………………………. kod literowy ………………………………………….. (podać dzień, miesiąc i rok)

5. Wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy zliczane do jednego okresu zasiłkowego)5): od …………………………………………………. do ……………………………………………………. kod literowy ………………………………………….. od …………………………………………………. do ……………………………………………………. kod literowy ………………………………………….. od …………………………………………………. do ……………………………………………………. kod literowy ………………………………………….. (podać dzień, miesiąc i rok)

6. Zaświadczenie lekarskie …………………………………………………………………………………….. wpłynęło do płatnika składek w dniu (seria i numer zaświadczenia) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (podać dzień, miesiąc i rok)

7. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego

6) ………………………………………. ——————

1) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nada no tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

2) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

3) Niepotrzebne skreślić.

4) Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy po dać również okresy wypłaty wynagrodzenia z poprzedniego roku.

5) W przypadku przekazywania do ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego należy podać okresy wypłaty od powiednio świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego.

6) Podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku, a jeżeli płatnik składek nie zgłaszał na ten dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego — według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia. ZUS Z-3 Dziennik Ustaw Nr 64 — 4660 — Poz. 653 X X X Dziennik Ustaw Nr 64 — 4661 — Poz. 653 Informacja o podstawie wymiaru zasiłku Uwaga: W tabeli w części dotyczącej kwot stanowiących podstawę wymiaru należy podać kwoty przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, bez pomniejszania o kwoty potrąconych składek. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając pod stawę wymiaru zasiłku. W poniższych tabelach należy wykazać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podsta wy wymiaru zasiłku. W tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy wykazywać wynagrodzenie za okres 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych po przedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Przypadki, w których podstawę wymiaru ustala się z 12 miesięcy, okre śla rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 sierpnia 1999 r. w sprawie określenia przypadków, w których za podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przyjmuje się wynagrodzenie z 12 miesięcy kalendarzowych (Dz. U. Nr 70, poz. 790). Nie należy wykazywać składników, które zgodnie z przepisami płacowymi nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku.

8. Informacja o składnikach za okresy miesięczne: Rok m-c Dni, które pracownik: Przyczyna nie przepracowa nia całego miesiąca1) Wynagrodze nie zasadnicze i inne składniki stałe miesięcz ne w pełnej wysokości określonej w umowie o pracę brutto Wynagrodzenie miesięczne zmienne brutto % składki potrąco nej3) przepraco wał był obowią zany przepra cować zasadnicze i in ne składniki pomniejszane proporcjonal nie premie i inne składniki przyj mowane w kwocie fak tycznej 1 2 3 4 5 6 7 8 9

9. Premie i składniki za okresy kwartalne2): Lp. Rok Kwartał Kwota Dni, które pracownik: % składki potrąconej3)był obowiązany przepracować 1 2 3 4 przepracował Dziennik Ustaw Nr 64 — 4662 — Poz. 653

10. Składniki roczne2): Rok Kwota Dni, które pracownik: przepracował był obowiązanyprzepracować % składki potrąconej3) 1

1. Składniki wynagrodzenia za inne okresy2): Okres Kwota Dni, które pracownik: przepracował był obowiązanyprzepracować % składki potrąconej3) 1

2. Czy zawarta jest z pracownikiem po dniu 13 stycznia 2000 r. umowa zlecenia, o dzieło lub inna umowa (patrz: poucze nie), czy przysługuje pracownikowi składnik wynagrodzenia przyznany do określonego terminu? Jeżeli tak, należy podać datę, do której składnik przysługuje, albo datę, do której zawarta jest umowa zlecenia (lub inna), oraz kwotę wynagrodze nia za poszczególne miesiące: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1

3. Uwagi: ………………………………………………………………………………………………… (data, podpis, pieczątka i nr telefonu upoważnionego pracownika)

1) W przypadku gdy pracownik korzysta z urlopu wypoczynkowego, nie należy traktować tego okresu jako usprawiedliwionej nieobecności powodującej konieczność uzupełniania wynagrodzenia.

2) W tabelach zamieszczonych w pkt 9, 10 i 11 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracował /był obowiązany przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub za inne okresy jest składnikiem pomniej szanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasiłku.

3) % składki wpisać tylko wtedy, gdy miesiąc, w którym składnik został wypłacony, nie jest wykazywany w tabeli zamieszczonej w pkt 8. POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i ma cierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256 oraz z 2000 r. Nr 53, poz. 633). Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 1 lit. c), wlicza się poprzednie okresy ubezpie czenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowaw czym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez ż ołnierza niezawodowego. 30-dniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku cho robowego nie obowiązuje: — absolwentów szkół oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni od dnia ukończe nia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, — osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy, — ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (rów nież ubezpieczenia społecznego przed 1.01.1999 r.), — posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt 5 należy podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasiłku przed ustaniem ubezpieczenia. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za 1 dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS. Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne składniki miesięczne w stałej wysokości, w rubryce 6 tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy wykazać je w pełnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie nawiązującym stosunek pracy, bez pomniejszania o kwoty potrąconych składek. Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć średni wskaźnik potrąconej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób: kwota potrąconej składki x 100 przychód stanowiący podstawę wymiaru składek Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne: — w rubryce 7 tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy podać wynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które są pomniejszane proporcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane będą po uprzednim uzupełnieniu przez ZUS, — w rubryce 8 tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny sposób niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane są w kwocie faktycznie wypłaconej bez uzupełniania, np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami. Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego tylko do tego terminu. W związku z tym w tabeli nie należy wykazywać składników przyznanych do określonego terminu, jeżeli zasiłek przysługuje za okres po upływie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, w pkt 12 należy podać okres, do którego składnik przysługuje, oraz jego kwotę. Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, zawartej po dniu 13 stycznia 2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, należy wykazać jako składnik przysługujący do określonego terminu. Jeżeli z pracownikiem zawarta jest taka umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, w pkt 12 należy podać okres, na jaki umowa została zawarta, oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące, z których wynagrodzenie przyjmowane jest do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku. Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w pkt 13 — Uwagi — należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku. W razie zmiany wymiaru czasu pracy, w pkt 13 — Uwagi — należy podać, od kiedy nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy, a w tabeli należy podać wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku wystąpi przerwa krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, należy podawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego do pracodawcy oraz informację, czy stosunek pracy trwa nadal, poświadczając te okoliczności pieczątką i podpisem. Jeżeli pracownik ma prawo do rocznego okresu zasiłkowego, należy tę informację podać w pkt 13 — Uwagi. Dziennik Ustaw Nr 64 — 4663 — Poz. 653 Załącznik nr 2 WZÓR (pieczęć płatnika składek) Numer NUSP1) NIP płatnika składek

1) REGON płatnika składek PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem. ZAÂWIADCZENIE P¸ATNIKA SK¸ADEK Pan(i) ………………………………………………………… zamieszkały(a) …………………………………………………………………………………………. (nazwisko i imię ubezpieczonego) (adres zamieszkania) PESEL NIP2) Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

1) jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym) z tytułu3): a) wykonywania pozarolniczej działalności lub współpracy b) członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych c) wykonywania umowy agencyjnej albo zlecenia, albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia lub współpracy d) pozostawania duchownym e) wykonywania umowy o pracę nakładczą f) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania od dnia ……………………………….

2) ubezpieczenie chorobowe ustało z dniem ………………………………………………

3) ubezpieczony posiada 30- lub odpowiednio 180-dniowy okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego — jeżeli nie, prosimy podać okres(y) poprzedniego ubezpieczenia chorobowego (patrz: pouczenie) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4) niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej — wypadku przy pracy — wypadku w drodze do pracy lub z pracy3) Decyzja — protokół — karta wypadku

3) nr ……………………… z dnia …………………..

5) w okresie pobierania zasiłku chorobowego lub macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego, wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności

3) — jeżeli tak, podać okres(y): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6) wypłacono wynagrodzenie za okres choroby w danym roku kalendarzowym

4) (dotyczy osoby wykonującej pracę nakładczą) od …………………………………. do ………………………………… kod literowy …………………….

7) wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy zliczane do jednego okresu zasiłkowego)5) od …………………………………. do ………………………………… kod literowy …………………….

8) zaświadczenie lekarskie wpłynęło do płatnika składek w dniu ……………………………………………….

9) liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia chorobowego

6) ……………………………………………….

10) uwagi ………………………………………………………………………………………………… (data, podpis i pieczątka upoważnionego pracownika) Dziennik Ustaw Nr 64 — 4664 — Poz. 653 X X X Podstawa wymiaru Rok m-c liczba dni, które ww.: wynagrodzeniemiesięczne przepracował był obowiązanyprzepracować zł gr

1) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

2) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

3) Niepotrzebne skreślić.

4) Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia z poprzedniego roku.

5) W przypadku przekazywania do ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego należy podać okresy wypłaty odpowiednio świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego.

6) Podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listopada poprzedniego roku, a jeżeli płatnik składek nie zgłaszał na ten dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego — według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia. POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256 oraz z 2000 r. Nr 53, poz. 633). Do 30- i 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 3, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r., jeżeli przerwa między nimi, a także między ubezpieczeniem społecznym przed dniem 1 stycznia 1999 r. a ubezpieczeniem chorobowym nie przekraczała 30 dni. Okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje: — absolwentów szkół oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, — osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy, — ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed 1.01.1999 r.) — dotyczy to wyłącznie członków rsp i skr, — posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia w pkt 7 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego zliczane do okresu zasiłkowego lub wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasiłku przed ustaniem ubezpieczenia. Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71% podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie. UWAGA: W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę niepomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku. Jeżeli płatnik składek wypłacił premie lub inne składniki za okresy dłuższe niż miesiąc (np. za okresy kwartalne, roczne lub inne), w pkt 10 — uwagi należy podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone. W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca, za który przychód wykazany jest w tabeli w pkt 10 — uwagi, należy podać przyczynę nieprzepracowania całego miesiąca. Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w uwagach należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku. W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, należy podawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia i ubezpieczenie chorobowe trwa nadal, poświadczając te okoliczności pieczątką i podpisem. W przypadku osoby współpracującej zaświadczenie wypełnia płatnik składek. ZUS Z-3a ZUS Z-3a Dziennik Ustaw Nr 64 — 4665 — Poz. 653 Załącznik nr 3 WZÓR …………………………………………………………….. (nazwisko i imię ubezpieczonego) …………………………………………………………….. (adres zamieszkania) PESEL NIP1) Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu WNIOSEK w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego Zwracam się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6–9

2) miesięcy. Informuję, że jestem — nie jestem

2) uprawniony do emerytury

2) — renty z tytułu niezdolności do pracy — z tytułu inwalidztwa2), jeżeli tak, podać stopień niezdolności do pracy — grupę inwalidztwa

2) i nr akt ………………2). W dniu ………….. zgłosiłem wniosek o przyznanie emerytury

2) — renty z tytułu niezdolności do pracy2), nie zgłaszałem wniosku o przyznanie emerytury

2) — renty z tytułu niezdolności do pracy2). Przedłużenie okresu zasiłkowego nie przysługuje osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy. …………………………………………………. ………………………………………………… (miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego) Część I. Informacja o okresie niezdolności do pracy Numer NUSP3) NIP płatnika składek

3) REGON płatnika składek PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu Pan(i) ……………………………………………………………………… urodzony(a) ………………………………………………………………………………… zatrudniony(a) — objęty(a) ubezpieczeniem chorobowym (ubezpieczony inny niż pracownik)

2) od dnia …………………………. do dnia ………………………………. jest niezdolny(a) do pracy od dnia ………………………………. z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a): — wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ………………………………. do dnia ………………………………. — zasiłek chorobowy od dnia ……………….. do dnia………… W związku z tym, ż e 6—92)-miesięczny okres zasiłkowy skończy się z dniem ………………………………., zwracamy się o wydanie orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. (pieczęć płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) (data, podpis i pieczątka upoważnionego pracownika) Pouczenie: Druk wniosku płatnik zasiłku doręcza ubezpieczonemu najpóźniej na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego.

1) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu. Dziennik Ustaw Nr 64 — 4666 — Poz. 653 X X X Część II. Wniosek lekarza leczącego ……………………………………………………………………………….. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego) ………………………………………………, dnia …………………………………

1. Rozpoznanie (w języku polskim) Choroba podstawowa Choroby współistniejące

2. Opis przebiegu choroby, stosowanego leczenia i rehabilitacji

3. Wyniki badań dodatkowych

4. Badany(a) jest nadal niezdolny(a) do pracy z powodu choroby, lecz dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie(a) zdolności do pracy po wykorzystaniu przedłużonego okresu zasiłkowego: — tak — nie1)

5. Uzasadnienie wniosku

6. Ubezpieczony jest: zdolny(a) — niezdolny(a)

1) do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu …………………………………………………… ……………………………………………………………. (miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza leczącego) (nr identyfikacyjny nadany przez ZUS) Lekarz występujący z wnioskiem zobowiązany jest do dołączenia do wniosku dokumentacji leczenia oraz wyników badań pomocniczych uzasadniających celowość przedłużenia okresu zasiłkowego. Część III. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Stwierdzam, że przedłużenie okresu zasiłkowego: — jest — nie jest

1) celowe. ——————

1) Niepotrzebne skreślić. …………………………………………….., dnia ……………………………….. ……………………………………………….. (podpis i pieczęć lekarza orzecznika) ZUS Z-21 Dziennik Ustaw Nr 64 — 4667 — Poz. 653 Załącznik nr 4 WZÓR …………………………………………………………….. (nazwisko i imię ubezpieczonego) …………………………………………………………….. (adres zamieszkania) PESEL NIP1) Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu WNIOSEK o świadczenie rehabilitacyjne Część I (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie) Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić):

1) ogólnym stanem zdrowia,

2) wypadkiem przy pracy,

3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

4) wypadkiem w czasie pełnienia służby wojskowej,

5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze służbą wojskową. Informuję, że:

1. Mam ustalone prawo — nie mam ustalonego prawa

2) do emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy2), jeżeli tak, podać symbol i nr świadczenia …………………………………….. z Oddziału ZUS w ……………………………………………………………… W dniu ………………………………………. zgłosiłem wniosek o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy2) — nie zgłaszałem wniosku o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy2).

2. Byłem(am) — nie byłem(am)

2) badany(a) przez komisję lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed 1 września 1997 r. — lekarza orzecznika ZUS2), jeżeli tak, podać oddział ZUS, datę badania i numer sprawy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Jestem — nie jestem zaliczony(a)

2) do jednej z grup inwalidów, jestem — nie jestem uznany(a)

2) za osobę niezdolną do pracy, jeżeli tak, podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt ……………………………………………………………………….

4. Mam ustalone prawo — nie mam ustalonego prawa

2) do zasiłku dla bezrobotnych — świadczenia przedemerytalnego — zasiłku przedemerytalnego2), jeżeli tak, podać, od kiedy ………………………………………………………………………………………………

5. Złożyłem wniosek o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy

2) w dniu …………………………………………….

6. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą — nie odbyłem(am) rehabilitacji leczniczej

2) (dot. tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS). Jeżeli tak, podać okres, oddział ZUS kierujący na rehabilitację oraz nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zobowiązuję się poinformować podmiot wypłacający świadczenie o wszelkich zmianach, jakie zaszły w stosunku do wyżej podanych danych. Âwiadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego. Za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje także w razie podjęcia lub kontynuowania działalności zarobkowej. ………………………………………………………………. ………………………………………………………….. (miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego) ——————

1) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

2) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 64 — 4668 — Poz. 653 X Część II. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik składek) Numer NUSP1) NIP płatnika składek

1) REGON płatnika składek PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu Symbol EKD/PKD Stwierdza się, że Pan(i) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. urodzony(a) …………………………………………………………………………………… kod zawodu …………………………………………………………. jest niezdolny(a) do pracy od dnia …………………………………. z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a): — wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia …………………………………………. do dnia ……………………………………. — zasiłek chorobowy od dnia …………………………………. do dnia …………………………………. Okres zasiłkowy zakończy się z dniem …………………….., tj. po 180, 270, 360, 365 lub 366 dniach2). ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. (pieczęć płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) (data, pieczątka i podpis upoważnionego pracownika) UWAGA: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (180-, 270-, 360-, 365- lub 366-dniowego) okresu zasiłkowego. Do wniosku należy załączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-

9) wypełnione przez lekarza leczącego,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-

10) — druk ten nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność,

3) protokół powypadkowy — w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

4) kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy — w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

5) protokół wypadkowy w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej — sporządzony przez komisję lekarską,

6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej — wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

7) zaświadczenie o chorobie związanej z pełnieniem służby wojskowej — wydane przez wojskową służbę zdrowia. ——————————

1) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

2) Niepotrzebne skreślić. ZUS Np-7 Dziennik Ustaw Nr 64 — 4669 — Poz. 653 X X Załącznik nr 5 WZÓR …………………………………………………………….. (nazwisko i imię ubezpieczonego) …………………………………………………………….. (adres zamieszkania) PESEL NIP1) Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu WNIOSEK do uzyskania zasiłku opiekuńczego Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad: …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko dziecka — członka rodziny) (PESEL dziecka — członka rodziny) …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. (stopień pokrewieństwa) (data urodzenia dziecka) Oświadczam, że:

1. Jest — nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę2), jeżeli tak, podać okres ………………………………………………….

2. Jestem — nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej2), jeżeli tak, podać godziny pracy ………………………….3)

3. Współmałżonek pracuje — nie pracuje w systemie pracy zmianowej2), jeżeli tak, podać godziny pracy ……………………….

4. W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia: — z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat dni …………………………………………………. — z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny dni …………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres płatnika składek)

5. W danym roku kalendarzowym współmałżonek: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko współmałżonka, PESEL i NIP współmałżonka)1) pobrał zasiłek opiekuńczy: — z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 dni ……………………………… — z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny dni ……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres płatnika składek)

6. Pozostaję — nie pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym

2) z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny. ——————

1) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Wypełnia tylko osoba, której zasiłek opiekuńczy wypłaca ZUS. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. (miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego) Dziennik Ustaw Nr 64 — 4670 — Poz. 653 X Dziennik Ustaw Nr 64 — 4671 — Poz. 653 POUCZENIE Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu podlegającemu obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8, chorym dzieckiem w wieku do lat 14 oraz innym chorym członkiem rodziny. Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat, pod warunkiem że pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki. Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym. Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni. Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. W przypadku sprawowania opieki na dzieckiem w wieku do lat 8 rodzice dziecka niepozostający w formalnym związku małżeńskim, lecz pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, traktowani są jak małżonkowie. Jeżeli zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki na innym niż dziecko chorym członkiem rodziny został pobrany przez inną osobę niż małżonek, w pkt 5 należy wpisać dane tej osoby oraz liczbę dni, za które zasiłek został pobrany. ZUS Z-15

Status prawny: przedwojenne nieobowiązujące
Data ogłoszenia: 1937-05-25
Data wydania: 1937-04-17
Dziennik Ustaw: Dz.U. 1937 nr 38 poz. 299