Dz.U. 2006 nr 58 poz. 401

Dziennik Ustaw Nr 58 — 2508 — Poz. 401 401 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 27 marca 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listo pada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.2)) zarządza się, co nastę puje:

§1. W rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu po stępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116, poz. 97

6) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 w pkt 4: a) uchyla się lit. e, b) lit. f otrzymuje brzmienie: „f) wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świad czeniach rodzinnych, zwanej dalej „usta wą”.”;

2) w § 2 w ust. 2: a) w pkt 6: — uchyla się lit. b, — uchyla się lit. e, — lit. f otrzymuje brzmienie: „f) zaświadczenie właściwego organu gmi ny lub nakaz płatniczy o wielkości gospo darstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,”, b) w pkt 10 kropkę zastępuje się średnikiem i do daje się pkt 11—13 w brzmieniu: „1

1) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany; 1

2) odpis wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego; 1

3) orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka.”;

3) § 4 otrzymuje brzmienie: „

§4. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu sa motnego wychowywania dziecka do wnio sku o zasiłek rodzinny dołącza:

1) kopię skróconego aktu zgonu drugiego z rodziców dziecka lub

2) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec dziecka jest nie znany.”;

4) uchyla się § 9;

5) § 17 i 18 otrzymują brzmienie: „§ 1

7.

1. W przypadku utraty przez członka rodziny dochodu, od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną miesięczną kwotę utraco nego dochodu.

2. Nie pomniejsza się dochodu rodziny o dochód utracony, jeżeli w tym samym roku kalendarzowym osoba uzyskała in ny dochód i nie utraciła go przed zgłosze niem wniosku o zasiłek, bez względu na przerwę w uzyskiwaniu dochodów w ro ku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

3. Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się od pierwszego pełnego miesiąca na stępującego po miesiącu, w którym na stąpiła utrata dochodu, nie wcześniej jed nak niż od miesiąca złożenia wniosku.

4. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający utratę przez członka ro dziny dochodu oraz wysokość utracone go dochodu. § 1

8.

1. W przypadku uzyskania przez członka ro dziny dochodu po roku, z którego docho dy stanowią podstawę do ustalenia pra wa do świadczeń rodzinnych, do dochodu rodziny dodaje się miesięczną kwotę do chodu uzyskanego przez członka rodziny.

2. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający uzyskanie przez członka rodziny dochodu oraz wysokość uzyska nego dochodu.

3. W przypadku gdy dochód rodziny po większony o uzyskany dochód powoduje utratę prawa do świadczeń rodzinnych, świadczenia nie przysługują od miesiąca następującego po pierwszym pełnym miesiącu od uzyskania dochodu.”; ———————

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi nistracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na pod stawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Mini strów z dnia 31 października 2005 r. w sprawie szczegóło wego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecz nej (Dz. U. Nr 220, poz. 1891).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86, poz. 732, Nr 94, poz. 788, Nr 95, poz. 806, Nr 143, poz. 1199, Nr 164, poz. 1366, Nr 233, poz. 1994 i Nr 267, poz. 2260 oraz z 2006 r. Nr 12, poz. 67.

6) uchyla się § 20;

7) uchyla się § 22;

8) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniej szego rozporządzenia;

9) załącznik nr 3 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniej szego rozporządzenia;

10) załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniej szego rozporządzenia; 1

1) uchyla się załącznik nr 5 do rozporządzenia; 1

2) załączniki nr 6—8 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 4—6 do ni niejszego rozporządzenia.

§2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Pracy i Polityki Społecznej: K. Michałkiewicz Dziennik Ustaw Nr 58 — 2509 — Poz. 401 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (poz. 401) Załącznik nr 1 WZÓR Dziennik Ustaw Nr 58 — 2510 — Poz. 401 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI¸KU RODZINNEGO CZ¢Âå I

1. Dane osoby ubiegającej się *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci: oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci) ❏ urodzenia dziecka ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II) ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (należy wypełnić część III) na: ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) na: ………………………………………………………, ………………………………………………………….., (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ rozpoczęcia roku szkolnego przez: ………………………………………………………, ………………………………………………………….., (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków zwią zanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z za pewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się sie dziba szkoły) ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ❏ samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (należy wypełnić część IV) na: ………………………………………………………, …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 2

5. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełno sprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka po zostającego pod opieką opiekuna prawnego. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2511 — Poz. 401 W skład rodziny wchodzą:

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*))

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*))

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*))

4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*))

5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*)) *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane 4.

1. ¸ączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ……………*) …………… zł ….. gr. 4.

2. ¸ączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodo bowe utrzymanie w roku ……………..*) wyniosła ………… zł ….. gr. 4.

3. Dochód utracony z roku ……………..*) wyniósł …………… zł ….. gr miesięcznie. 4.

4. Dochód uzyskany w roku ……………..wyniósł …………… zł ….. gr miesięcznie. *) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå II Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Oświadczam, że: — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, — na ……………………………………………………………………………………………….. dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu (imię i nazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był po bierany / był pobierany*) w okresie od ……………………………. do ……………………………., — z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowaw czego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, — nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego, — nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, opie kę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem: a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przed szkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. …………………………………………………… (data, podpis osoby ubiegającej się) *) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2512 — Poz. 401 CZ¢Âå III Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywa nia dziecka Oświadczam, że: — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wy chowywania dziecka, — jestem panną / kawalerem / osobą pozostającą w separacji / osobą rozwiedzioną / wdową / wdowcem*),**), — nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**). …………………………………………………… (data, podpis osoby ubiegającej się) **) Niepotrzebne skreślić. **) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. CZ¢Âå IV Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywa nia dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobiera nia Oświadczam, że: — jestem panną / kawalerem / osobą pozostającą w separacji / osobą rozwiedzioną / wdową / wdowcem*),**), — nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**), — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wy chowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu je go pobierania, — dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bez robotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany / był pobierany*) w okresie od ………………… do ……………….., — nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, — nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego. …………………………………………………… (data, podpis osoby ubiegającej się) *) Niepotrzebne skreślić. **) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. CZ¢Âå V

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko Oświadczam, że: — powyższe dane są prawdziwe, — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, — na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek ro dzinny ani walutowy dodatek rodzinny, — dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest / nie są uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało/ły umieszczone w rodzinie zastęp czej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie popraw czym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opie Dziennik Ustaw Nr 58 — 2513 — Poz. 401 kuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wy żywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, — zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasił kowy, — w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformo wania o tym fakcie organu właściwego. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na pra wo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 2

5. roku życia, osoba ubiegająca się jest zo bowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Nie dotyczy to osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, na którą pobierane jest świadczenie pielę gnacyjne w związku z tą niepełnosprawnością. …………………………………………………… (data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się Oświadczam, że: — powyższe dane są prawdziwe, — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, — nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, — nie jestem uprawniona/y do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałam/em umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo łecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nie letnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, za kładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie. W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach pod miot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeń skiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. …………………………………………………… (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”, zasiłek rodzinny przysługuje:

1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2) opiekunowi faktycznemu dziecka;

3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli wyrok sądu orzekający alimenty został wydany przed osią gnięciem pełnoletności przez osobę uczącą się. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2514 — Poz. 401 Zasiłek rodzinny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Go spodarczego,

3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, ze zwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczo ny udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cu dzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczy pospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek rodzinny (art. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

1) 1

8. roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 2

1. roku życia, albo

3) 2

4. roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli wyrok sądu orzekający alimenty zo stał wydany przed osiągnięciem pełnoletności przez osobę uczącą się — jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jed nak nie dłużej niż do ukończenia 2

4. roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowaw czy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim reali zację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowią zek szkolny i obowiązek nauki). Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placów ce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie popraw czym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwatero wanie i umundurowanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);

4) dziecko lub osoba ucząca się są uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimen tacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:

1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;

4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). Dziennik Ustaw Nr 58 — 2515 — Poz. 401 Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres:

1) 24 miesięcy kalendarzowych;

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego po rodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawno ści albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wy chowawczego;

3) dziecko przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem: a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powo dów terapeutycznych, b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekuno wi prawnemu dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepo zostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli wyrok sądu zasądzający alimenty został wydany przed ukończeniem przez osobę uczącą się 1

8. roku życia (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wy chowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy). Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawo wego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli:

1) wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;

2) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu nie zdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawo wego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko

7. roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego fak tyczną opieką. Osoba otrzymująca dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego pra wo, do zakończenia 3-letniego okresu jego pobierania, jeżeli spełnia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy). …………………………………………………… (data, podpis osoby ubiegającej się) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2516 — Poz. 401 CZ¢Âå VI Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ……………….. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2517 — Poz. 401

2. Ogółem w …………. r. rodzina uzyskała dochód ……………………………………… zł ……… gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł ………………………. zł ……. gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 1

2) wyniósł …………….. zł ……. gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o któ rych mowa w części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł …………… zł ….. gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł …………….. zł ……. gr. ……………………………………………… …………………………….. (miejscowość, data ) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreślić. Załącznik nr 2 WZÓR …………………………………………………. (imię i nazwisko) OÂWIADCZENIE CZ¸ONKÓW RODZINY ROZLICZAJÑCYCH SI¢ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZA T¸OWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIÑGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOÂCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym …………………….. uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ❏ ryczałtu ewidencjonowanego ❏ karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2—4 wyniósł ………………………………….. zł ………. gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ………………………………….. zł ………. gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ………………………………….. zł ………. gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ………………………………….. zł ………. gr. ……………………………………………………….. ………………………………………………………………. (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2518 — Poz. 401 Załącznik nr 3 WZÓR ……………………………………. (imię i nazwisko) OÂWIADCZENIE CZ¸ONKA RODZINY O WYSOKOÂCI DOCHODU NIEPODLEGAJÑCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTA¸ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym …………… uzyskałam/em dochód w wysokości …………………. zł …….. gr z tytułu:

1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego*)…………………. zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ……………………..)

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………

4. ………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………. (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) *) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięczne go dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystyczne go. Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): — renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamienio łomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, — świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Repu blik Radzieckich, — emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939—1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, — renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, — zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubez pieczeń społecznych, — środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokony Dziennik Ustaw Nr 58 — 2519 — Poz. 401 wane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, — należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą — w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub sa morządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), — należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pie niężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach po kojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, — należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Poli cji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzy skały dochód, — dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach nauko wych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, — należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na te renach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywie nia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.), — dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy eko nomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, — ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamien nego w latach 2003—2006, — świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, — dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczy pospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubez pieczenie zdrowotne, — renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, — zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce ali mentacyjnej. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2520 — Poz. 401 Załącznik nr 4 WZÓR Dziennik Ustaw Nr 58 — 2521 — Poz. 401 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU PIEL¢GNACYJNEGO CZ¢Âå I Imię i nazwisko osoby ubiegającej się: …………………………………………………………… nr PESEL*): ………………………….. Obywatelstwo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*): ……………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) *) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić upoważnie nie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym. z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ❐ niepełnosprawności ❐ ukończenia 7

5. roku życia Dane osoby, której wniosek dotyczy*): Data urodzenia: ………………………………………………….. nr PESEL**): ……………………… Obywatelstwo: ……………………………………………………………………………………………….. Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………….. Telefon: ………………………………………………………………………………………………………….. **) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się. **) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå II Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego Oświadczam, że: — powyższe dane są prawdziwe, — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, — osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schro nisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-lecz niczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nie odpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia, — osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, — osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego, — zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasił kowy, — w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformo wania o tym fakcie organu właściwego. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie ma jącej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego. ………………………………………………. (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pouczenie Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 1

6. roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepeł nosprawności;

3) osobie, która ukończyła 7

5. rok życia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 1

6. roku życia, legitymującej się orze czeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 2

1. ro ku życia. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Go spodarczego,

3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, ze zwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczo ny udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cu dzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczy pospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny (art. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzin nych). Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: — osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opie kuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia, — osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emerytu rach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na podstawie in nych ustaw. …………………………………………………. (data, podpis osoby ubiegającej się) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2522 — Poz. 401 Załącznik nr 5 WZÓR Dziennik Ustaw Nr 58 — 2523 — Poz. 401 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ÂWIADCZENIA PIEL¢GNACYJNEGO CZ¢Âå I Dane osoby ubiegającej się **) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: ……………………………………………………… (imię i nazwisko) Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………… nr PESEL*): ……………………. Obywatelstwo: ………………………………………………………………………………………………………. nr NIP**): ……………………. Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. **) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego. CZ¢Âå II Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 2

5. rok życia, le gitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnospraw nością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozostające go pod opieką opiekuna prawnego. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) W skład rodziny wchodzą:

1. …………………………………………………………………. (imię i nazwisko, PESEL*))

2. …………………………………………………………………. (imię i nazwisko, PESEL*))

3. …………………………………………………………………. (imię i nazwisko, PESEL*))

4. …………………………………………………………………. (imię i nazwisko, PESEL*))

5. …………………………………………………………………. (imię i nazwisko, PESEL*)) *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå III Inne dane (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. ¸ączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku …………*) ………… zł …….. gr.

2. ¸ączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobo we utrzymanie w roku ………….*) wyniosła ………… zł ……… gr.

3. Dochód utracony z roku ………….*) wyniósł …………. zł ……. gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku …………… wyniósł ……….. zł …….. gr miesięcznie. *) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå IV Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że: — powyższe dane są prawdziwe, — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, — nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalne go lub świadczenia przedemerytalnego, — osoba wymagająca opieki: a) nie pozostaje w związku małżeńskim, b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjąt kiem zakładów opieki zdrowotnej, — osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko, — osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego, — nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, — zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasił kowy, — w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformo wania o tym fakcie organu właściwego. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 2

5. roku życia, osoba ubiega jąca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia ro dzinne. ……………………………………………………………….. (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Dziennik Ustaw Nr 58 — 2524 — Poz. 401 Pouczenie Âwiadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). Âwiadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Go spodarczego,

3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, ze zwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczo ny udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cu dzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczy pospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne. Âwiadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytu łu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji — w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;

3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko;

4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzy stania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie. ……………………………………………………….. (data, podpis osoby ubiegającej się) CZ¢Âå V Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ……………………… Dziennik Ustaw Nr 58 — 2525 — Poz. 401

2. Ogółem w …………… r. rodzina uzyskała dochód ……………. zł ……….. gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł ……………… zł ……….. gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 1

2) wyniósł ………….. zł …….. gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o któ rym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł …………………… zł ………. gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ………………. zł ……….. gr. …………………………………. ……………………………………. (miejscowość, data) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2526 — Poz. 401 Załącznik nr 6 WZÓR Dziennik Ustaw Nr 58 — 2527 — Poz. 401 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTU¸U SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWA¸Y DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ÂWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZ¢Âå I Dane osoby ubiegającej się *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå II Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 2

5. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełno sprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozo stającego pod opieką opiekuna prawnego. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) W skład rodziny wchodzą:

1. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko PESEL*))

2. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko PESEL*))

3. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko PESEL*))

4. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko PESEL*))

5. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko PESEL*)) *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå III Inne dane (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. ¸ączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ……………..*) …………… zł ….. gr.

2. ¸ączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobo we utrzymanie w roku ……………..*) wyniosła ……………. zł ……… gr.

3. Dochód utracony z roku ……………..*) wyniósł …………… zł ……… gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku ……………..wyniósł ……………. zł ……… gr miesięcznie. *) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå IV Oświadczam, że: — powyższe dane są prawdziwe, — zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na pra wo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 2

5. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. ……………………………………………………………… (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pouczenie Osoby otrzymujące świadczenia z funduszu alimentacyjnego, które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wej ścia w życie ustawy, nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o po mocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na sie bie świadczenie z funduszu alimentacyjnego, jeżeli:

1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2) nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Go spodarczego,

3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, ze zwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczo ny udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cu dzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczy pospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek. …………………………………………………………….. (data, podpis osoby ubiegającej się) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2528 — Poz. 401 CZ¢Âå V Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ……………………… Dziennik Ustaw Nr 58 — 2529 — Poz. 401

2. Ogółem w …………. r. rodzina uzyskała dochód ……………………………………… zł ….. gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wy niósł ………………………. zł ……. gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 1

2) wyniósł ………….. zł ….. gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o któ rym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ………………. zł ……… gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ………………..zł …….. gr. ……………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość, data) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreślić.

Status prawny: uz. za uchylony
Data ogłoszenia: 2006-04-07
Data wydania: 2006-03-27
Data wejścia w życie: 2006-04-22
Data obowiązywania: 2006-04-22
Data uchylenia: 2012-01-01
Organ wydający: MIN. PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
Dziennik Ustaw: Dz.U. 2006 nr 58 poz. 401