Dz.U. 2009 nr 37 poz. 293

Dziennik Ustaw Nr 37 — 3677 — Poz. 293 Na podstawie art. 13a ust. 12 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.2)) zarządza się, co nastę puje:

§1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza wniosku o wydanie lub przedłu żenie przepustki, stanowiący załącznik nr 1 do roz porządzenia;

2) wzór przepustki, stanowiący załącznik nr 2 do roz porządzenia.

§2. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw We wnętrznych i Administracji z dnia 12 września 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich (Dz. U. Nr 187, poz. 1576).

§3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: G. Schetyna 293 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 23 lutego 2009 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich ———————

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó łowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33 i Nr 31, poz. 206. Dziennik Ustaw Nr 37 — 3678 — Poz. 293 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 lutego 2009 r. (poz. 293) Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB PRZED¸U˚ENIE PRZEPUSTKI ………………………………… miejsce (place) data (date) ………………………………………………… armator/kapitan lub upoważniony agent działający w jego imieniu* (owner/master or authorized agent acting on his name*) WNIOSEK (Application) o wydanie/przedłużenie* przepustki (for issue/extension* shore leave pass) KOMENDANT PLACÓWKI STRA˚Y GRANICZNEJ (Chief of Post of Border Guard) (nazwa miejscowości/place) Zwracam się o wydanie/przedłużenie* przepustek członkom załogi statku morskiego: (I request for issue/extension* shore leave passes for crew members of the vessel:) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa statku morskiego/vessel’s name) wymienionym w załączonej liście załogi, w celu zejścia na ląd i pobytu w granicach: (listed in attached crew list to leave on shore and stay, in the limits of:) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… nazwa miasta portowego (stoczni, przystani) (name of the city of port (shipyard, harbour)) na okres postoju statku w porcie: od ………………………. do ………………………. (for period of stay of the vessel in the port:) (from) (to) W załączeniu: kopia listy załogi zawierająca informacje określone w załączniku do Konwencji o ułatwieniu międzynarodowego obrotu morskiego, sporządzonej w Londynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr 30, poz. 236, z późn. zm.). (In attachement: copy of crew list with informations specified in the Annex to the Convention on Facilitation of International Maritime Traffic, 1965.) …………………………………………………………………… (podpis wnioskującego/applicant’s signature) ——————— * Niepotrzebne skreślić. (Cross out needless.) Dziennik Ustaw Nr 37 — 3679 — Poz. 293 Załącznik nr 2 WZÓR PRZEPUSTKI …………………………………………………… pieczęć placówki Straży Granicznej (stamp of Post of Border Guard) PRZEPUSTKA Nr (shore leave pass No) Imię (imiona) i nazwisko członka załogi statku morskiego: ………………………………………………………………………….. (Name (names) and surname of crew member of the vessel:) Nazwa statku morskiego: …………………………………………………………………………………………………………………………… (Vessel’s name:) Dokument podróży członka załogi statku morskiego: ………………………………………………………………………………….. (Crewmember’s travel document:) nazwa ……………………….. seria ………………………. numer ……………………. (name) (serial No) (No) Przepustka jest ważna: od ………………………. do ……………………. (Shore leave pass is valid:) (from) (to) Okaziciel przepustki jest upoważniony do zejścia na ląd i pobytu w granicach miasta, (Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and stay, in the limits of the city, podczas postoju statku w: ………………………………………………………………………………………………………………………….. during the vessel is staying in the:) nazwa miasta (stoczni, przystani) (name of the city of port (shipyard, harbour)) …………………………. ……………………………………………………………………………….. Data wystawienia Stempel kontrolerski, imię, nazwisko i podpis (Date of issue) oraz stanowisko służbowe wystawiającego przepustkę (Border stamp and signature of Border Guard officer issuing shore leave pass) Przedłużenie przepustki: od ………………………. do ………………………. (Extention of shore leave pass:) (from) (to) …………………………… ………………………………………………………………………………… Data przedłużenia Stempel kontrolerski, imię, nazwisko i podpis (Date of extention) oraz stanowisko służbowe przedłużającego przepustkę (Border stamp and signature of Border Guard officer extending shore leave pass) Uwaga: Przepustka jest ważna tylko z ww. dokumentem podróży. (Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned travel document.) Przepustka podlega zwrotowi do organu wydającego. (The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.)

Status prawny: obowiązujący
Data ogłoszenia: 2009-03-10
Data wydania: 2009-02-23
Data wejścia w życie: 2009-03-25
Data obowiązywania: 2009-03-25
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
Dziennik Ustaw: Dz.U. 2009 nr 37 poz. 293