Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477

Dziennik Ustaw Nr 247 — 14543 — Poz. 1477

Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 16 wrześ nia 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z  usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr  234, poz. 138

5) zarządza się, co następuje: § 

1. Rozporządzenie określa:

1) tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku po wodziowego udzielanego poszkodowanym w wy niku wystąpienia powodzi, zwanego dalej „zasił kiem”;

2) wzór formularza wniosku o zasiłek. § 2. 

1. Zasiłek wypłaca wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na której terenie wnioskodawca po niósł szkodę w wyniku powodzi, albo gminy sąsiadu jącej, na której terenie wnioskodawca przebywa w wy niku przeprowadzenia ewakuacji lub konieczności opuszczenia zagrożonego miejsca zamieszkania.

2. Wzór formularza wniosku o  zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 5 usta wy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwią zaniach związanych z  usuwaniem skutków powodzi, określa załącznik do rozporządzenia. §  3. 

1. Wniosek o  zasiłek wraz z  oświadczeniem, o którym mowa w § 2 ust. 2, składa w imieniu rodziny jej pełnoletni członek.

2. W razie złożenia wniosku o zasiłek przez więcej niż jednego członka rodziny wszczyna się i prowadzi jedno postępowanie.

3. Wniosek może zostać złożony przez przedstawi ciela ustawowego lub pełnomocnika. § 4. 

1. Zasiłek wypłaca się gotówką do rąk włas nych osobie, która złożyła wniosek o zasiłek, jej przed stawicielowi ustawowemu albo na rachunek bankowy wskazany we wniosku.

2. Wypłata zasiłku do rąk własnych wymaga po twierdzenia jego odbioru na piśmie. § 5. 

1. Organ wypłacający zasiłek wydaje decyzję o  zwrocie zasiłku w przypadku zaistnienia przesłanki określonej w art. 5 ust. 7 ustawy z dnia 16 września 2011  r. o  szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.

2. W  decyzji określa się w  szczególności kwotę przypadającą do zwrotu wraz z odsetkami określony mi jak dla zaległości podatkowych oraz termin zwrotu kwoty nienależnie pobranego świadczenia.

3. W  szczególnie uzasadnionych przypadkach kwota przypadająca do zwrotu może zostać rozłożona na raty na wniosek członka rodziny będącego stroną w postępowaniu o przyznanie zasiłku powodziowego albo osoby samotnie gospodarującej, która otrzymała taki zasiłek. § 

6. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 18 listopada 2011 r.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller 1477 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie §  1 ust.  2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). Dziennik Ustaw Nr 247 — 14544 — Poz. 1477

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. (poz. 1477) WZÓR Wniosek o zasiłek I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny

1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 138

5) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie …………………………… zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)

2. Dane wnioskodawcy:

1) imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………

2) data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………………….

3) miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4) adres zameldowania: ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5) numer PESEL1): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2) (Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w  rozumieniu art.  6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)

1) imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………… data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………………… numer PESEL1): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

1) W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwier dzającego tożsamość.

2) Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika. Dziennik Ustaw Nr 247 — 14545 — Poz. 1477



2) imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………… data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………………… numer PESEL1): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

3) imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………… data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………………… numer PESEL1): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. III. Oświadczenie wnioskodawcy:

1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Data powstania szkody/szkód ………………………………………………………………………………………………………………..

4. Zgoda na weryfikację danych: Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.

5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

3) Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informa cji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika. Dziennik Ustaw Nr 247 — 14546 — Poz. 1477



6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z  dnia 16 września 2011  r. o  szczególnych rozwiązaniach związanych z  usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i  nie ubiegam się o  zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w  związku ze szkodami wymienionymi w  części III pkt 1—3 wniosku. Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… (miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń) (podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie) ……………………………………………………………………………………………………….. (data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy)

Status prawny: obowiązujący
Data ogłoszenia: 2011-11-17
Data wydania: 2011-11-16
Data wejścia w życie: 2011-11-18
Data obowiązywania: 2011-11-18
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
Dziennik Ustaw: Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477