Dz.U. 2011 nr 292 poz. 1721

Dziennik Ustaw Nr 292 — 17055 — Poz. 1721 1721 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka Na podstawie art.  175 ustawy z  dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastęp czej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarzą dza się, co następuje:

§1. Określa się wzór:

1) kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowią cy załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozpo rządzenia.

§2. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r. Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi nistracji rządowej — rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopa da 2011  r. w  sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i  Polityki Społecznej (Dz. U. Nr  248, poz. 1485). Dziennik Ustaw Nr 292 — 17056 — Poz. 1721 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. (poz. 1721) Załącznik nr 1 WZÓR ………………………………….. (PieczĊü oĞURGND DGRSF\MQHJR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka



1. .RELHWD ImiĊ i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………….. 2E\ZDWHOVWZR………………………………………………………………………………. Stan cywilny……………………………………………………………………………………………………………………. :\NV]WDãFHQLH ……………………………………………………………………………….. =DZyG …………………………………………………………………………………… 0LHMVFH SUDF\………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. $GUHV PLHMVFD ]DPLHV]NDQLD ZUD] ] NRGHP SRF]WRZ\P……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. MĊĪczyzna ImiĊ i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………….. 2E\ZDWHOVWZR………………………………………………………………………………. Stan cywilny……………………………………………………………………………………………………………………. :\NV]WDãFHQLH ………………………………………………………………………………………………………………… =DZyG …………………………………………………………………………………… 0LHMVFH SUDF\………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. $GUHV PLHMVFD ]DPLHV]NDQLD ZUD] ] NRGHP SRF]WRZ\P……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. II. Warunki materialno-bytowe

1. ħUyGãD GRFKRGyZ NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVREienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dziennik Ustaw Nr 292 — 17057 — Poz. 1721  :D UXQNL PLHV]NDQLRZH NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVRELHQLD G]LHFND PHWUDĪ OLF]ED pomieszczeĔ OLF]ED RVyE ZVSyOQLH ]DPLHV]NXMąF\FK VWRVXQHN SRNUHZLHĔstwa) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. III. Stan zdrowia  $NWXDOQ\ VWDQ ]GURZLD NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVRELHQLD G]LHFND ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….  &KRURE\ SU]HE\WH SU]H] NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVRELHQLD G]LHFND Z W\P FKRURE\ SU]HZOHNãH RSHUDFMH OHF]HQLH VSHFMDOLVW\Fzne ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podaü ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dziennik Ustaw Nr 292 — 17058 — Poz. 1721 ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. ’DWD L SRGSLV NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVREienia dziecka) V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ’DWD L SRGSLV RVRE\ SU]HSURZDG]DMąFHM Z\ZLDG Dziennik Ustaw Nr 292 — 17059 — Poz. 1721 KARTA DZIECKA* oĞURGHN DGRSF\MQ\ RGSRZLHG]LDOQ\ ]D NZDOLILNDFMĊ G]LHFND GR SU]\VSRVRELHQLD ……………………………………………………………………………………………………………………………………… . I. DANE OSOBOWE DZIECKA ImiĊ (imiona) …………………………………………………………………………………………………………………. Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………….. ‘DWD L PLHMVFH XURG]HQLD …………………………………………………………………………… $GUHV PLHMVFD ]DPLHV]NDQLD……………………………………………………………………….. II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………….. 6WDQ ]GURZLD Z W\P SU]HE\WH FKRURE\………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Warunki Ī\FLD PDMąFH ZSã\Z QD ]GURZLH G]LHFND………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….  2MFLHF Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………….. 6WDQ ]GURZLD Z W\P SU]HE\WH FKRURE\………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Warunki Ī\FLD PDMąFH ZSã\Z QD ]GURZLH G]LHFND………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Załącznik nr 2 WZÓR Dziennik Ustaw Nr 292 — 17060 — Poz. 1721 ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**  5RG]LFH ]RVWDOL SR]EDZLHQL ZãDG]\ URG]LFLHOVNLHM orzeczeniem sądu w ………………………………………………………………………………………………………… GDWD L V\JQ DNW…………………………………………………………………………………;  5RG]LFRP ]RVWDãD RJUDQLF]RQD ZãDG]D URG]LFLHOVND orzeczeniem sądu w ………………………………………………………………………………………………………… GDWD L V\JQ DNW…………………………………………………………………………………;

3) Rodzice wyrazili zgodĊ QD SU]\VSRVRELHQLH EH] ZVND]DQLD RVRE\ SU]\VSRVDELDMącego ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..;  ‘]LHFNR MHVW VLHURWą ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..;

5) Inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. IV. RODZEēSTWO DZIECKA 1. ImiĊ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………… 6\WXDFMD SUDZQD………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… $NWXDOQH PLHMVFH SRE\WX…………………………………………………………………………. 2. ImiĊ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………….. 6\WXDFMD SUDZQD………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… $NWXDOQH PLHMVFH SRE\WX…………………………………………………………………………. 3. ImiĊ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………….. 6\WXDFMD SUDZQD………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… $NWXDOQH PLHMVFH SRE\WX…………………………………………………………………………. V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dziennik Ustaw Nr 292 — 17061 — Poz. 1721 VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA***  ‘DQH R SU]HELHJX FLąĪ\ L SRURG]LH D FKRURE\ PDWNL SRGF]DV FLąĪy…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. E SU]HELHJ SRURGX……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu waga……………………………………………………………………………………………………………………………. GãXJRĞü………………………………………………………………………………………………………………………… REZyG JãRZ\…………………………………………………………………………….. OLF]ED SXQNWyZ Z VNDOL $SJDU……………………………………………………………………..  3U]HE\WH FKRURE\ L KRVSLWDOL]DFMD G]LHFND ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Aktualny stan zdrowia dziecka waga……………………………………………………………………………………………………………………………. wzrost………………………………………………………………………………………………………………………….. REZyG JãRZ\…………………………………………………………………………….. wzrok…………………………………………………………………………………………………………………………… VãXFK……………………………………………………………………………………  %DGDQLD QHXURORJLF]QH L LQQH VSHFMDOLVW\F]QH ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Ocena pediatry………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………. …………………………………………………. ’DWD Z\SHãQLHQLD NDUW\ 3RGSLV L SLHF]ątka lekarza pediatry) Dziennik Ustaw Nr 292 — 17062 — Poz. 1721

.DUWĊ G]LHFND QDOHĪ\ Z\SHáQLü GUXNRZDQ\PL OLWHUDPL

:áDĞFLZH Z\SHáQLü

:\SHáQLD OHNDU] SHGLDWUD

:\SHáQLD SV\FKRORJ VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA****  ,QIRUPDFMH R SU]HELHJX UR]ZRMX G]LHFND ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….  8MDZQLRQH ]DEXU]HQLD RSyĨQLHQLD G]LHFND LFK SU]\F]\Q\ RUD] PRĪliwoĞü terapii ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….  $NWXDOQ\ SR]LRP UR]ZRMX XP\VãRZHJR L HPRFMRQDOQRVSRãHF]QHJR G]LHFND ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Inne uwagi ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………. …………………………………………. (dDWD Z\SHãQLHQLD NDUW\ (podpis i pieczątka psychologa)

Status prawny: obowiązujący
Data ogłoszenia: 2011-12-30
Data wydania: 2011-12-22
Data wejścia w życie: 2012-01-01
Data obowiązywania: 2012-01-01
Organ wydający: MIN. PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
Dziennik Ustaw: Dz.U. 2011 nr 292 poz. 1721