Dz.U. 2012 nr 0 poz. 909

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 sierpnia 2012 r. Poz. 909 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 1 sierpnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia Na podstawie art. 5 ust. 4 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

§1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zda rzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. Nr 236, poz. 199

2) wprowadza się następujące zmiany:

1) § 2 otrzymuje brzmienie: „

§2.

1. Osoby, o których mowa w § 1, zwane dalej „poszkodowanymi”, zawiadamiają o wypadku odpowiednie podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 ustawy.

2. Poszkodowani, w stosunku do których, zgodnie z ustawą, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zwany dalej „Zakładem”, zawiadamiają o wypadku terenową jednostkę organizacyjną Zakładu, właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności albo miejsce sprawo wania opieki określone w umowie uaktywniającej.”;

2) w § 3 w ust. 1 pkt 3 i 4 otrzymują brzmienie: „

3) wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;

4) zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku;”;

3) w § 4 dodaje się ust. 3 i 4 w brzmieniu: „

3. Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków wypadku, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, w szczególności dokumenty sporządzone z oględzin miejsca wypadku, inne dowody dotyczące wypadku uznane za niezbędne do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a także uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny.

4. Kartę wypadku sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany lub upraw niony członek rodziny, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku, trzeci egzemplarz jest przekazywany do Zakładu, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.”;

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 257, poz. 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 122, poz. 696 i Nr 138, poz. 808 oraz z 2012 r. poz. 637. Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 909



4) § 5 otrzymuje brzmienie: „

§5. Niezwłocznie po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku podmioty obowiązane do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1–7 i pkt 10–15 ustawy, powiadamiają pisemnie właściwą terenową jednostkę organizacyjną Zakładu o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia okoliczności i przy czyn wypadku przy pracy. W postępowaniu tym może uczestniczyć przedstawiciel Zakładu.”;

5) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.

§2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Pracy i Polityki Społecznej: wz. J. Duda Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 909

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 sierpnia 2012 r. (poz. 909) WZÓR Nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ją posiada K A R T A W Y P A D K U I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)

1. Imię i nazwisko lub nazwa …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres siedziby ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. NIP ………………………………………….. REGON ……………………………………………. PESEL …………………………………………… Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. rodzaj dokumentu seria numer II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego ………………………………………………………………………………………………………………………

2. PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. rodzaj dokumentu seria numer

3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe. Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 909

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Świadkowie wypadku:

1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… imię i nazwisko miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt ……..

3) ustawy z dnia 30 paździer nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczą cych ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 909



6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informa cję o tym fakcie) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrze żeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu ……………………………………………………………………………………………………………………

1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia pieczątka, jeżeli ją posiada karty wypadku

2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… imię i nazwisko sporządzającego podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada kartę wypadku

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 909

4. Kartę wypadku odebrano w dniu ……………………………………………………………………………………………………………………….. podpis uprawnionego 5. Załączniki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Status prawny: obowiązujący
Data ogłoszenia: 2012-08-09
Data wydania: 2012-08-01
Data wejścia w życie: 2012-08-24
Data obowiązywania: 2012-08-24
Organ wydający: MIN. PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
Dziennik Ustaw: Dz.U. 2012 nr 0 poz. 909