Dz.U. 2012 nr 0 poz. 916

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 10 sierpnia 2012 r. Poz. 916 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH1) z dnia 3 sierpnia 2012 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o uznanie za obywatela polskiego oraz fotografii dołączanej do wniosku Na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 16

1) zarzą dza się, co następuje:

§1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza wniosku o uznanie za obywatela polskiego;

2) wymogi dotyczące fotografii dołączanej do wniosku.

§2. Wzór formularza wniosku o uznanie za obywatela polskiego jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§3.

1. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1, dołącza się aktualną fotografię osoby, której wniosek dotyczy, nie uszkodzoną, kolorową, o wymiarach 4,5 cm × 3,5 cm, wykonaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na jednolitym jasnym tle, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, pa trzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami.

2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w oku larach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania – fotografię przedsta wiającą ją w nakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.

§4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2012 r.

Minister Spraw Wewnętrznych: wz. P. Stachańczyk

1) Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491). Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 916

Strona 1 z 7

…………………………………………………….. (pieczęć organu przyjmującego wniosek)

(miejsce i data złożenia wniosku)

WOJEWODA ………………………………………………….. (wskazanie organu, do którego jest składany wniosek)

WNIOSEK o uznanie za obywatela polskiego

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

1 Nazwisko

2 Nazwisko rodowe

3 Imię (imiona)

4 Imię i nazwisko ojca

5 Imię i nazwisko rodowe matki

6 Data urodzenia 7 Płeć

8 Miejsce urodzenia (państwo/miejscowość)

9 Obywatelstwo

10 Stan cywilny

11 Nr PESEL (jeżeli został nadany)

/ / rok miesiąc dzień

/ / rok miesiąc dzień m – mężczyzna k – kobieta

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7

Wniosek wypełnia się w języku polskim

Fotografia

(4,5 cm × 3,5 cm)

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 3 sierpnia 2012 r. (poz. 916) Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 916

Strona 2 z 7

12 Czy rodzic, który nie wystąpił z wnioskiem o uznanie małoletniego za obywatela polskiego (jeżeli wniosek dotyczy wyłącznie małoletniego), złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem?

TAK NIE

Nazwa organu

13 Czy małoletni (jeżeli wniosek dotyczy wyłącznie jego), który ukończył 16 lat, wyraził zgodę na uznanie go za obywatela polskiego, a jeżeli tak, to przed jakim organem?

TAK NIE

Nazwa organu

B. DANE OSOBOWE MAŁOLETNICH DZIECI CUDZOZIEMCA, NIEPOSIADAJĄCYCH OBYWATELSTWA POLSKIEGO, NAD KTÓRYMI SPRAWUJE WŁADZĘ RODZICIELSKĄ I. 1 Nazwisko

2 Nazwisko rodowe

3 Imię (imiona)

4 Imię i nazwisko ojca

5 Imię i nazwisko rodowe matki

6 Data urodzenia 7 Płeć

8 Miejsce urodzenia

9 Obywatelstwo

10 Stan cywilny

11 Nr PESEL (jeżeli został nadany)

12 Czy drugi z rodziców złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem?

TAK NIE Nazwa organu

13 Jeżeli małoletni ukończył 16 lat, to czy wyraził zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego i przed jakim organem?

TAK NIE

Nazwa organu

II.

1 Nazwisko

2 Nazwisko rodowe

3 Imię (imiona)

4 Imię i nazwisko ojca

5 Imię i nazwisko rodowe matki

/ / rok miesiąc dzień m – mężczyzna k – kobieta

Fotografia

(4,5 cm × 3,5 cm)

Fotografia

(4,5 cm × 3,5 cm)

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 916

Strona 3 z 7

6 Data urodzenia 7 Płeć

8 Miejsce urodzenia

9 Obywatelstwo

10 Stan cywilny

11 Nr PESEL (jeżeli został nadany)

12 Czy drugi z rodziców złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem?

TAK NIE

Nazwa organu

13 Jeżeli małoletni ukończył 16 lat, to czy wyraził zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego i przed jakim organem?

TAK NIE

Nazwa organu

III.

1 Nazwisko

2 Nazwisko rodowe

3 Imię (imiona)

4 Imię i nazwisko ojca

5 Imię i nazwisko rodowe matki

6 Data urodzenia 7 Płeć

8 Miejsce urodzenia

9 Obywatelstwo

10 Stan cywilny

11 Nr PESEL (jeżeli został nadany)

12 Czy drugi z rodziców złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem?

TAK NIE

Nazwa organu

13 Jeżeli małoletni ukończył 16 lat, to czy wyraził zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego i przed jakim organem?

TAK NIE

Nazwa organu

C. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA CUDZOZIEMCA

1 Nazwisko / / rok miesiąc dzień m – mężczyzna k – kobieta

/ / rok miesiąc dzień m – mężczyzna k – kobieta

Fotografia

(4,5 cm × 3,5 cm)

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 916

Strona 4 z 7

2 Nazwisko rodowe

3 Imię (imiona)

4 Obywatelstwo

D. DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O UZNANIE ZA OBYWATELA POLSKIEGO MAŁOLETNIEGO CUDZOZIEMCA

1 Nazwisko

2 Nazwisko rodowe

3 Imię (imiona)

4 Adres zamieszkania

E. ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA

1 Województwo

2 Miejscowość

3 Ulica

4 Numer domu 5 Numer mieszkania

6 Kod pocztowy

7 Telefon kontaktowy

F. ADRES KORESPONDENCYJNY

1 Województwo

2 Miejscowość

3 Ulica

4 Numer domu 5 Numer mieszkania

6 Kod pocztowy

G. INFORMACJE O ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA CUDZOZIEMCA

umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenia emerytura/renta dochody z tytułu praw autorskich lub innych praw majątkowych działalność gospodarcza inne (wskazać jakie)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 916

Strona 5 z 7

H. INFORMACJE O ZAJMOWANYM PRZEZ CUDZOZIEMCA LOKALU I TYTULE PRAWNYM DO NIEGO

akt własności budynku lub lokalu mieszkalnego umowa użyczenia przydział lokalu umowa najmu lub dzierżawy inny (wskazać jaki)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… I. INFORMACJE O OSIĄGNIĘCIACH ZAWODOWYCH CUDZOZIEMCA, DZIAŁALNOŚCI POLITYCZNEJ I SPOŁECZNEJ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. INFORMACJE O UBIEGANIU SIĘ W PRZESZŁOŚCI O NABYCIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. INFORMACJE O POSIADANIU W PRZESZŁOŚCI OBYWATELSTWA POLSKIEGO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L. UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 916

Strona 6 z 7

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Załączniki do wniosku:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

(data)

(podpis wnioskodawcy)

/ / rok miesiąc dzień Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 916

Strona 7 z 7

M. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU

(data)

(podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek)

N. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek)

Numer systemowy osoby

Numer systemowy wniosku

POUCZENIE

1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.

2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

3) W części wstępnej należy wskazać wojewodę, do którego jest kierowany wniosek. Decyzję w sprawie uznania cudzoziemca za obywatela polskiego wydaje wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby, której postępowanie dotyczy.

4) Części A, B, C, E, F, G, H, I, J, K, L wypełnia wnioskodawca ubiegający się o uznanie za obywatela polskiego.

5) Części A, D, E, F, G, H, I, J, K, L wypełnia przedstawiciel ustawowy występujący o uznanie za obywatela polskiego małoletniego cudzoziemca.

6) Części M, N wypełnia organ przyjmujący wniosek. W części N przez numer systemowy należy rozumieć numer systemowy osoby i wniosku w Systemie Pobyt.

7) W części A należy wpisać dane osoby, której dotyczy wniosek.

8) W części A w rubryce 8 „Miejsce urodzenia” należy wpisać państwo oraz miejscowość.

9) Część A pkt 12 i 13 wypełnia się jedynie w przypadku, gdy wniosek dotyczy małoletniego cudzoziemca. Należy wówczas jako organ, przed którym złożono oświadczenie, wpisać właściwego konsula RP lub wojewodę.

10) W częściach A i B w rubryce 10 „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. 1

1) W części B należy wpisać małoletnie dzieci cudzoziemca nieposiadające polskiego obywatelstwa. Jeżeli cudzoziemiec ma więcej dzieci, to należy złożyć dodatkowo osobne druki według powyższego wzoru. 1

2) W części B w rubrykach 12 i 13 jako organ, przed którym złożono oświadczenie, należy wpisać właściwego konsula RP lub wojewodę. 1

3) Część D wypełnia się, jeżeli wniosek dotyczy wyłącznie małoletniego cudzoziemca. 1

4) Część F – adres korespondencyjny należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania. / / rok miesiąc dzień

Status prawny: obowiązujący
Data ogłoszenia: 2012-08-10
Data wydania: 2012-08-03
Data wejścia w życie: 2012-08-15
Data obowiązywania: 2012-08-15
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH
Dziennik Ustaw: Dz.U. 2012 nr 0 poz. 916