Dz.U. 2013 nr 0 poz. 401

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 27 marca 2013 r. Poz. 401 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 15 marca 2013 r. w sprawie trybu i sposobu odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej oraz pełniącego służbę lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej Na podstawie art. 16x ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1)  tryb i sposób odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej  oraz pełniącego służbę  lub zatrudnionego w podmiocie  leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej,  zwanego dalej „lekarzem MON”; 2)  wzory dokumentów potwierdzających realizację programu specjalizacji i jego ukończenie. § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: 1)  ustawie – należy przez to rozumieć ustawę z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty; 2)  podmiocie leczniczym MON – należy przez to rozumieć podmiot leczniczy utworzony przez Ministra Obrony Narodo wej, wpisany na listę jednostek organizacyjnych, o której mowa w art. 19f ust. 1 ustawy; 3)  podmiocie leczniczym MSW – należy przez to rozumieć podmiot leczniczy utworzony przez ministra właściwego do  spraw wewnętrznych, wpisany na listę jednostek organizacyjnych, o której mowa w art. 19f ust. 1 ustawy; 4)  innym podmiocie leczniczym – należy przez to rozumieć inny niż określony w pkt 2 i 3 podmiot leczniczy wpisany na  listę jednostek organizacyjnych, o której mowa w art. 19f ust. 1 ustawy. § 3. Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego lekarz MON składa do organu, o którym mowa w art. 16c ust. 1  pkt 2 ustawy: 1)  drogą służbową – jeżeli jest żołnierzem w czynnej służbie wojskowej; 2)  za pośrednictwem pracodawcy, po uzyskaniu jego opinii w sprawie przystąpienia do postępowania kwalifikacyjnego –  jeżeli jest zatrudniony w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej. § 4. 1. Lekarz MON może odbywać szkolenie specjalizacyjne w: 1)  podmiocie leczniczym MON; 2)  podmiocie leczniczym MSW;

3) innym podmiocie leczniczym. 2. W podmiocie leczniczym MSW albo innym podmiocie leczniczym szkolenie specjalizacyjne może być odbywane  w  ramach miejsc  szkoleniowych udostępnionych odpowiednio przez ministra właściwego do  spraw wewnętrznych albo  wojewodę. 1)  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 291, poz. 1707 oraz z 2012 r. poz. 95 i 1456. Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 401

3. W celu umożliwienia odbywania szkolenia specjalizacyjnego w podmiocie leczniczym MSW albo innym podmiocie  leczniczym Minister Obrony Narodowej występuje z wnioskiem o udostępnienie miejsca szkoleniowego odpowiednio do  ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub wojewody. § 5. 1. Lekarz MON odbywa szkolenie specjalizacyjne w trybie: 1)  przeznaczonym dla lekarzy będących żołnierzami w czynnej służbie wojskowej;  2)  przeznaczonym dla lekarzy zatrudnionych w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej. 2. Lekarz MON będący żołnierzem w czynnej służbie wojskowej może odbywać szkolenie specjalizacyjne: 1)  w ramach pełnienia służby na stanowisku służbowym w podmiocie leczniczym MON; 2)  w ramach zwolnienia od zajęć służbowych udzielanego na czas realizacji programu specjalizacji w wymiarze określo nym w ust. 3 z jednoczesnym pozostawaniem na dotychczasowym stanowisku służbowym lub w rezerwie kadrowej, na  podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne zawartej z podmiotem prowadzącym to szkolenie; 3)  w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program specjalizacji odbywanej  w tej samej jednostce, w zakresie zgodnym z dziedziną medycyny, w której są prowadzone te studia. 3. Lekarz MON będący żołnierzem w czynnej służbie wojskowej odbywa szkolenie specjalizacyjne w wymiarze nie  mniejszym niż 24 godziny tygodniowo w podmiotach leczniczych, o których mowa w § 4 ust. 1, w ramach czasu służby,  o którym mowa w art. 60 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U.  z 2010 r. Nr 90, poz. 593, z późn. zm.2)). 4. Lekarz MON zatrudniony w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej może odbywać  szkolenie specjalizacyjne: 1)  na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem leczniczym MON, prowadzącym szkolenie specjalizacyjne w danej  dziedzinie medycyny, w której wskazuje się tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobo wiązań na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego; 2)  w  ramach  płatnego  urlopu  szkoleniowego  udzielanego  pracownikowi  na  czas  trwania  szkolenia  specjalizacyjnego  w podmiocie leczniczym MON, podmiocie leczniczym MSW albo innym podmiocie leczniczym na podstawie odręb nych przepisów; 3)  na podstawie umowy o pracę zawartej z innym podmiotem niż podmiot prowadzący szkolenie specjalizacyjne, zapew niającej realizację części programu specjalizacji w zakresie samokształcenia, szkolenia i uczestniczenia w wykonywa niu oraz wykonywanie ustalonej liczby określonych zabiegów lub procedur medycznych, pełnienie dyżurów medycz nych, które lekarz MON jest obowiązany pełnić w czasie realizacji programu specjalizacji w czasie pracy dopuszczo nym przepisami o działalności leczniczej i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych pracownikowi na  czas niezbędny do zrealizowania pozostałej części programu w podmiocie prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lub  odpowiednio w podmiocie prowadzącym staż kierunkowy; 4)  na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie spe cjalizacyjne, w której określa się szczegółowy tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobo wiązań na czas jego trwania; 5)  w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program specjalizacji odbywanej  w tej samej jednostce, w zakresie zgodnym z dziedziną medycyny, w której są prowadzone te studia i w ramach udzie lonego urlopu szkoleniowego lub urlopu bezpłatnego. § 6. 1. Minister Obrony Narodowej wskazuje termin rozpoczęcia odbywania szkolenia specjalizacyjnego i kieruje leka rza MON do podmiotu leczniczego, o którym mowa w § 4 ust. 1. 2. Organ, o którym mowa w ust. 1, wydaje lekarzowi MON: 1)  skierowanie do odbywania szkolenia specjalizacyjnego w podmiocie leczniczym MON, podmiocie leczniczym MSW  albo innym podmiocie leczniczym, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2)   Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 107, poz. 679, Nr 113, poz. 745, Nr 127,  poz. 857, Nr 182, poz. 1228 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 22, poz. 114, Nr 112, poz. 654, Nr 122, poz. 696, Nr 171, poz. 1016 i Nr 236, poz. 1396. Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 401

2)  kartę szkolenia specjalizacyjnego, której wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3)  indeks zabiegów i procedur medycznych, którego wzór określa załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4)  informację o obowiązującym go programie specjalizacji, zatwierdzonym przez ministra właściwego do spraw zdrowia; 5)  informację o obowiązującym go programie uzupełniającym odpowiednim dla danej specjalizacji, określonym w przepi sach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16g ust. 2 ustawy. 3. Dokumenty, o których mowa w ust. 2, wydaje się lekarzowi MON po przedstawieniu przez niego dokumentu, o któ rym mowa w art. 16c ust. 18 ustawy, w terminie nie dłuższym niż 15 dni od dnia zakończenia postępowania kwalifikacyj nego. § 7. 1. Lekarz MON, który rozpoczął szkolenie specjalizacyjne na podstawie przepisów dotychczasowych, odbywa je  zgodnie z trybem określonym w tych przepisach. 2. Do lekarza MON będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej, który rozpoczął szkolenie specjalizacyjne po  dniu 30 czerwca 2011 r., stosuje się przepis § 5 ust. 3. 3. Skierowanie do odbywania specjalizacji, karta szkolenia specjalizacyjnego oraz indeks wykonanych zabiegów i pro cedur medycznych wydane na podstawie przepisów dotychczasowych stają się, odpowiednio, skierowaniem do odbywania  szkolenia specjalizacyjnego, kartą szkolenia specjalizacyjnego oraz indeksem zabiegów i procedur medycznych w rozumie niu niniejszego rozporządzenia.  § 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia, z mocą od dnia 2 stycznia 2013 r.,  z wyjątkiem § 5 ust. 3, który wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.3) Minister Obrony Narodowej: T. Siemoniak

3)   Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 sierpnia 2008 r. w sprawie trybu  uzyskiwania tytułu specjalisty przez lekarza i lekarza dentystę będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej, lekarza i lekarza  dentystę pełniącego służbę  lub zatrudnionego w zakładzie opieki zdrowotnej, w stosunku do którego Minister Obrony Narodowej  pełni funkcję organu założycielskiego (Dz. U. Nr 167, poz. 1036), które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2013 r. na podstawie art. 10  ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 113, poz. 658). Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 401

SKIEROWANIE DO ODBYWANIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO

postępowanie kwalifikacyjne ……………………………………………………………………………… (data sesji kwalifikacyjnej)

Podmiot leczniczy prowadzący szkolenie specjalizacyjne: .……

………………………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)

Wskazuję …………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, przydział służbowy/stanowisko lekarza MON kierowanego na szkolenie specjalizacyjne)

………………………………………………………………………….. (klinika, oddział odbywania szkolenia specjalizacyjnego)

jako miejsce odbywania szkolenia specjalizacyjnego

w dziedzinie …………………………………. (wpisać dziedzinę medycyny)

Szkolenie specjalizacyjne odbywa się w trybie:

………………………………………………………………. (wpisać tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego)

Okres odbywania szkolenia specjalizacyjnego ..

Kierownik specjalizacji .. (imię i nazwisko kierownika specjalizacji)

………………. …………………………………………………………………………………………………….. (data) (podpis i pieczęć organu kierującego do odbywania szkolenia specjalizacyjnego) Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej  z dnia 15 marca 2013 r. (poz. 401) Załącznik nr 1 WZÓR SKIEROWANIA DO ODBYWANIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO  W PODMIOCIE LECZNICZYM MON, PODMIOCIE LECZNICZYM MSW  ALBO INNYM PODMIOCIE LECZNICZYM Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 401

..… (pieczątka organu wydającego kartę szkolenia specjalizacyjnego)

KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR …………………./……. r.

w dziedzinie ……………………………………………………………………………………………………………………..

Tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego ……………………………………………………………………………………………… … DANE OSOBOWE

1. Stopień*, imię (imiona) i nazwisko ………………………………………………………………………………………

2. Płeć: K M

3. Numer PESEL , a w przypadku jego braku cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość ..…. (nazwa, numer dokumentu, kraj i rok wydania)

4. Obywatelstwo (obywatelstwa) ………………………….

5. Adres miejsca zamieszkania .….. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania)

6. Adres do korespondencji .. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania)

7. Telefon**: służbowy . komórkowy .… domowy ..

8. Adres e-mail**..

9. Tytuł zawodowy ..

10. Członek wojskowej/okręgowej*** izby lekarskiej w ... 1

1. Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty*** nr ..… wydane przez .… w dniu .. 1

2. Posiadane specjalizacje: .. .. (nazwa specjalizacji, numer dyplomu, nazwa podmiotu wydającego dyplom)

1

3. Nazwa i adres podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ......

1

4. Okres szkolenia: od dnia ………………………………………. do dnia …………………………………………….

…………… ……………………………………………………………………………………………………………….. (data) (podpis i pieczęć organu wydającego kartę szkolenia specjalizacyjnego)

Załącznik nr 2 WZÓR KARTY SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 401

1

5. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji ………………………………………………………………………………….

Numer PESEL .., nazwa posiadanej specjalizacji, stopień/tytuł naukowy .. ….., stanowisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1

6. Data rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego ……………………………………………………………………………………………

…………………………………… ……… ……………………………………………

_________________________________________________________________________________________ 1

7. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania szkolenia specjalizacyjnego do dnia ………………………………………………..,

przyczyna przedłużenia ………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………… ……… ……………………………………………

_____________________________________________________________________________________________ UWAGI

____________________________________________ * Dotyczy ty ko lekarzy będących żołnierzami w służbie czynnej. ** Podanie informacji jest dobrowolne. *** Niepotrzebne skreślić. (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne) (podpis i pieczątka kierownika komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne) (podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 401

REALIZACJA PROGRAMU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO

I ROK SZKOLENIA



1. Kurs wprowadzający Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________

2. Kursy szkoleniowe: Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ……. …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:  …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

.. ……….………………………….. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 401



3. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ……………………………………………………………………………………………………………….. . .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ………………………………………….

Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________

4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 401



5. Formy samokształcenia: Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

6. Dyżury medyczne: Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) ____________________________________________________________________

7. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 401

II ROK SZKOLENIA



1. Kursy szkoleniowe:

Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

……………………….. .………………………….. (data)

______________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: …….. …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ….... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:  ………………………………………………………………………………………………………………………….. Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

.. ……….……………………………. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 401



2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: . ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

. .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 401



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

4. Formy samokształcenia:

Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

5. Dyżury medyczne:

Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) ____________________________________________________________________

6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 401

10

III ROK SZKOLENIA



1. Kursy szkoleniowe:

Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: … ………………………………………………………………………………………………………………………….. Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ….... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:  …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

.. ……….………………………….. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 401



2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: . …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

. .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ………………………………………….

Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ___________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ………………………………………….

Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 401



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

4. Formy samokształcenia:

Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

5. Dyżury medyczne:

Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 401

IV ROK SZKOLENIA



1. Kursy szkoleniowe:

Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu:

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ……. …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:  …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: .

.. ……….………………………….. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 401



2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: . …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

. .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 401



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

4. Formy samokształcenia:

Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

5. Dyżury medyczne:

Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 401

V ROK SZKOLENIA



1. Kursy szkoleniowe:

Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu . Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

……………………….. .………………………….. (data)

______________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: …. …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:  …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: .

.. ……….………………………….. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 401



2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: . ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

. .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres: ………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres: ………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 401



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) ______________________________________________________________________

4. Formy samokształcenia:

Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

5. Dyżury medyczne:

Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 401

VI ROK SZKOLENIA



1. Kursy szkoleniowe:

Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu:

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: …. …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:  …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ….

.. ……….………………………….. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 401



2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: . …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

. .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) _____________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 401



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

4. Formy samokształcenia:

Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

5. Dyżury medyczne:

Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) ____________________________________________________________________

6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 401

VII ROK SZKOLENIA



1. Kursy szkoleniowe:

Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

……………………….. .………………………….. (data)

______________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: …. …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: .... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:  …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

.. ……….………………………….. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 401



2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

. .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..…. …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ………………………………………….

Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..;… …………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa komórki organizacyjnej: ... …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 401



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

4. Formy samokształcenia:

Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

5. Dyżury medyczne:

Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) ____________________________________________________________________

6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 401

VIII ROK SZKOLENIA



1. Kursy szkoleniowe

Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: .... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu ..

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu:

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ……. …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

……………………….. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ….... …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ....

. .………………………….. (data)

_____________________________________________________________________ Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: … …………………………………………………………………………………………………………………………… Temat i numer kursu .

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: 

.. ……….………………………….. (data)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu) (podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)

Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 401



2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z …………………………………………. Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

. .………………………………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)

____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ..…. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ………………………………………….

Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) ____________________________________________________________________________________ Staż kierunkowy w zakresie ………………………………………………………………………………….. Okres realizacji: …………………………………………………………………………………………………… Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa komórki organizacyjnej: .. …………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ………………………………………….

Ocena: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………… .……………………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 401



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych  …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

………….. ………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

_____________________________________________________________________

4. Formy samokształcenia:

Rodzaj: ………………………………………………………………………………………………………………, w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

 .……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

5. Dyżury medyczne:

Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………………………………. ... Liczba godzin dyżurów ………………………………………………………………………………………….

………………….. …………………………… (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________

6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

.. ……………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

______________________________________________________________________ UWAGI:

Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 401

KOLOKWIUM Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO przeprowadzone na podstawie .. ... Podmiot przeprowadzający kolokwium: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego kolokwium) Ocena: ………………………………………………………

…………………… .…………………………… (data) (podpis i pieczątka przeprowadzającego kolokwium) _____________________________________________________________________ ZALICZENIE MODUŁU PODSTAWOWEGO Pan/Pani……………………………………………………………………………………………………………… wpisany(-na) do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem ………………………………………………………. odbył(a) szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(a) program modułu podstawowego w zakresie .

 .…. (data) (podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego) _____________________________________________________________________ ZALICZENIE PROGRAMU UZUPEŁNIAJĄCEGO DO SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO Pan/Pani …………………………………………………………………………………………………………….. wpisany(-na) do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem ………………………………………………………. odbył(a) i zaliczył(a) szkolenie specjalizacyjne zgodnie z programem uzupełniającym dla specjalizacji …………………………………………….. ………………………………………………………………….

  (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) _____________________________________________________________________ POTWIERDZENIE REALIZACJI PROGRAMU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI Pan/Pani …………………………………………………………………………………………………………….. wpisany(-na) do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem .. odbył(a) i zaliczył(a) szkolenie specjalizacyjne zgodnie z programem specjalizacji w dziedzinie …………………………………………………………………………………………………………

.………. .……………………. (data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)

……………………… ……………………………………………………………….. (data) (podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)

Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 401

INDEKS ZABIEGÓW I PROCEDUR MEDYCZNYCH

nr ../ r.

Zewnętrzna strona okładki

INSTRUKCJA

Lekarz/lekarz dentysta odbywający szkolenie specjalizacyjne wpisuje do indeksu zabiegi i procedury medyczne wykonane z asystą oraz te, w których uczestniczy jako asysta, określone w programie specjalizacji lub stażu kierunkowego.

Zabieg lub procedurę medyczną należy wpisać do indeksu według następującego wzoru:

1) numer wpisu do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne;

2) nazwa stażu szkoleniowego;

3) kod oznaczenia zabiegu lub procedury medycznej: a) wykonanych z asystą lub pod nadzorem kierownika specjalizacji albo lekarza specjalisty przez niego wyznaczonego – oznaczonych kodem „A”, b) w których lekarz uczestniczy jako pierwsza asysta – oznaczonych kodem „B”;

4) data wykonania zabiegu lub procedury medycznej;

5) miejsce wykonania zabiegu lub procedury medycznej;

6) inicjały pacjenta;

7) płeć pacjenta;

8) nazwisko wykonującego zabieg lub procedurę medyczną;

9) nazwiska lekarzy/lekarzy dentystów biorących udział w zabiegu jako pierwsza lub druga asysta;

10) nazwa zabiegu lub procedury medycznej; 1

1) pieczątka podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne / staż kierunkowy; 1

2) podpis i pieczątka kierownika specjalizacji / kierownika stażu kierunkowego.

Wewnętrzna strona okładki Załącznik nr 3 WZÓR INDEKSU ZABIEGÓW I PROCEDUR MEDYCZNYCH Dziennik Ustaw – 33 – Poz. 401

Numer wpisu do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne …………………..

…………………………………………………………………………… (imię i nazwisko lekarza)

…………………………………………………………………………… (dziedzina medycyny)

………………………………………………………………………… (nazwa podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)

………………………………………………………………………… (nazwa komórki prowadzącej szkolenie specjalizacyjne)

………………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko kierownika specjalizacji) strona 1

Nazwa stażu

Nazwa zabiegu lub procedury medycznej wykonanych z asystą lub pod nadzorem kierownika specjalizacji lub lekarza przez niego wyznaczonego, określonych w programie specjalizacji Kod oznaczenia zabiegu lub procedury medycznej Liczba wykonanych zabiegów lub procedur medycznych

strony od 2 do 9

Dziennik Ustaw – 34 – Poz. 401



1.

2. 3.* A B 4.

5.



6.

7.* K / M

8.



9.



10.

1

1.

1

2.

strony 10 i następne

* Niepotrzebne skreślić.

Okładka

Dziennik Ustaw – 35 – Poz. 401

Wydaje się lekarzowi odbywającemu szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

Nu m er

ew id en cy jn y

Da ta

W ie k pa cj en ta

AS A Rodzaj zabiegu

Technika znieczulenia1 Rodzaj nadzoru2

1 Technika znieczulenia: 2 Rodzaj nadzoru: og. – ogólne sam. – samodzielnie zo. – zewnątrzoponowe współ. – współudział pp. – podpajęczynówkowe bn. – blokady nerwów

..

(pieczątka i podpis kierownika specjalizacji / kierownika stażu kierunkowego)

Status prawny: obowiązujący
Data ogłoszenia: 2013-03-27
Data wydania: 2013-03-15
Data wejścia w życie: 2013-03-28
Data obowiązywania: 2013-01-02
Uwagi: Par. 5 ust. 3 wchodzi w życie z mocą od dnia 28 marca 2013 r.
Organ wydający: MIN. OBRONY NARODOWEJ
Dziennik Ustaw: Dz.U. 2013 nr 0 poz. 401