M.P. 2011 nr 115 poz. 1172

Dziennik Ustaw Nr 136 — 7995 — Poz. 802

Na podstawie art. 17 ust. 8 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:  § 

1. Określa się wzór wniosku o udzielenie lub zmia nę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia, składanego do organu koncesyjnego przez przedsiębiorcę, stanowiący załącznik do rozporządzenia.  § 

2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło szenia.  Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. T. Siemoniak 802 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 30 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia 1)  Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na pod stawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Mini strów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Admini stracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).  2)  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, z 2008 r. Nr 171, poz. 1055 i Nr 180, poz. 1112, z 2009 r. Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 47, poz. 278, Nr 182, poz. 1228 i Nr 229, poz. 1496 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622.  Dziennik Ustaw Nr 136 — 7996 — Poz. 802

1

WZÓR W1,26.8 2 8′Z,(/(1,( /8% Z0,$1ĉ .21&(6-, 1$ W<.21

WNIOSEK O UDZIELENIE LUB =0,$1ĉ KONCESJI NA WYKONYWANIE '=,$ą$/12ĝ&, GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE 86ą8* OCHRONY 26Ï% I MIENIA

* O UDZIELENIE KONCESJI

* 2 =0,$1ĉ .21&(6-, 15 ....../....................... Z DNIA ««««««««««««««««««

I. 35=('6,ĉ%,25&$



1. )250$ 35$:1$ 35=('6,ĉ%,25&<

* OSOBA FIZYCZNA

* INNY 35=('6,ĉ%,25&$

JAKI:



2. ),50$ 35=('6,ĉ%,25&< ,0,ĉ I 1$=:,6.2 25$= 35=<-ĉ7$ 1$=:$ W PRZYPADKU OSOBY FIZYCZNEJ)



3. NUMER W CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O D=,$ą$/12ĝ&, *2632'$5&=(- $/%2 W 5(-(675=( 35=('6,ĉ%,25&Ï: :.5$-2:<0 5(-(675=( 6Ą'2:<0



4. NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ – MHĪHOL ]RVWDá QDGDQ\

II. SIEDZIBA I ADRES LUB ADRES ZAMIESZKANIA



1. :2-(:Ï'=7:2



2. 0,(-6&2:2ĝû KOD POCZTOWY -



3. ULICA NR DOMU NR LOKALU



4. NR 7(/()218 35=('6,ĉ%,25&< 15 )$.6U, ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (E-MAIL)

* WáDĞFLZH ]D]QDF]\ü „X”.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 czerwca 2011 r. (poz. 802) Dziennik Ustaw Nr 136 — 7997 — Poz. 802

2

III. ZAKRES I FORMY :1,26.2:$1(- '=,$ą$/12ĝ&, *2632'$5&=(-



1. Zakres:

uVáXJL RFKURQ\ RVyE L PLHQLD



2. Formy ochrony: * 2.1 EH]SRĞUHGQLD RFKURQD IL]\F]QD

2.2 zabezpieczenie techniczne

IV. ADRESY MIEJSC WYKONYWANIA '=,$ą$/12ĝ&, *2632'$5&=(- 2%-ĉ7(- :1,26.,(0, W TYM PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI

* JEDNO * WIELE * 32'$û ,/(

Z SU]\SDGNX ZLHOX PLHMVF SRGDü LFK DGUHV\ Z ]DáąF]QLNX

1. :2-(:Ï'=7:2



2. 0,(-6&2:2ĝû KOD POCZTOWY -



3. ULICA NR DOMU NR LOKALU

V. DATA ROZPO&=ĉ&,$WYKONYWANIA '=,$ą$/12ĝ&, 2%-ĉ7(- .21&(6-Ą

lub

'$7$ '25ĉ&=(1,$ KONCESJI

VI. INFORMACJE O POSIADANYCH KONCESJACH, ZEZWOLENIACH LUB WPISACH DO 5(-(6758 '=,$ą$/12ĝ&, 5(*8/2:$1(-: …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..

* WáDĞFLZH ]D]QDF]\ü „X”.

'=,(ē 0,(6,Ą& ROK

Dziennik Ustaw Nr 136 — 7998 — Poz. 802

3

VII. '$1( 35=('6,ĉ%,25&< %ĉ'Ą&(*2 262%Ą ),=<&=1Ą 26Ï% 835$:1,21<&+ /8% :&+2'=Ą&<&+ : 6.ą$' 25*$18 835$:1,21(*2 '2 5(35(=(172:$1,$ 35=('6,ĉ%,25&< 352.85(17Ï: 25$= 3(ą1202&1,.$ 867$12:,21(*2 : &(/8 KIEROWANIA D=,$ą$/12ĝ&,Ą 2.5(ĝ/21Ą : .21&(6-,

ZáDĞFLFLHO ZVSyOQLN SUH]HV ]DU]ąGX F]áRQHN ]DU]ąGX SURNXUHQW SHáQRPRFQLN**



1. NAZWISKO



2. NAZWISKO RODOWE



3. ,0,ĉ  . ,0,ĉ 



5. DATA URODZENIA

6. MIEJSCE URODZENIA

'=,(ē 0,(6,Ą& 5

2.



7. OBYWATELSTWO



8. NR PESEL – MHĞOL ]RVWDá QDGDQ\

9. SERIA I NR PASZPORTU

albo INNEGO DOKUMENTU sWZLHUG]DMąFHJR WRĪVDPRĞü

2.5(ĝ/(1,( 52'=$-8 '2.80(178 SERIA I NUMER DOKUMENTU

VIII. ADRES ZAMIESZKANIA – SRE\W VWDá\



1. :2-(:Ï'=7:2

2 . 0,(-6&2:2ĝû KOD POCZTOWY -



3. ULICA NR DOMU NR LOKALU



4. NR TELEFONU

** 1LHZáDĞFLZH VNUHĞOLü. Dziennik Ustaw Nr 136 — 7999 — Poz. 802

4

IX. ADRES ZAMIESZKANIA – pobyt czasowy



1. WOJEWÓDZTWO

 . 0,EJ6&OWOĝû KOD POCZTOWY -



3. ULICA NR DOMU NR LOKALU



4. NR TELEFONU

X. LICENCJA PRACOWNIKA OCHRONY FIZYCZNEJ DRUGIEGO STOPNIA***



1. NR LICENCJI



2. DATA WYDANIA

DZ,Eē 0,E6,Ą& 5O.



3. PRZEZ KOGO WYDANA

XI. LICENCJA PRACOWNIKA ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO DRUGIEGO STOPNIA***



1. NR LICENCJI



2. DATA WYDANIA

DZ,Eē 0,E6,Ą& 5O.



3. PRZEZ KOGO WYDANA

W 35Z<3$D.8 W,E/Oĝ&, O6Ó% 1$/Eĩ< DO.O1$û .6E5O.O3,, 6T5O1 3 I 4 ORAZ W<3Eą1,û JE DLA .$ĩDEJ O6O%<.

*** WáDĞFLZH Z\SHáQLü. Dziennik Ustaw Nr 136 — 8000 — Poz. 802

5

OĝW,$D&ZE1,E 35ZED6,ĉ%,O5&< O 1,EZ$/E*$1,8 Z W3ą$T$0, 1$/Eĩ1Oĝ&, %8DĩETOW<&+****: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. „JHVWHP ĞZLDGRP\ RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD”.

SRWZLHUG]DP ZáDVQRUĊF]Q\P SRGSLVHP (podpis zgodny z reprezentacMą SU]HGVLĊELRUF\

W\ND] ]DáąF]QLNyZ ZHGáXJ QXPHUDFML Z informacji:



1.

2.

3.

4.

5.

PLHMVFRZRĞü GDWD G]LHĔ PLHVLąF rok)

SUDZG]LZRĞü GDQ\FK SRWZLHUG]DP ZáDVQRUĊF]Q\P SRGSLVHP SRGSLV ]JRGQ\ ] UHSUH]HQWDFMą SU]HGVLĊELRUF\

**** OĞZLDGF]HQLH VNáDGD SU]HGVLĊELRUFD NWyU\ GR ZQLRVNX QLH GRáąF]D ]DĞZLDGF]HQLD o niezaleganiu z ZSáDWDPL QDOHĪQRĞFL EXGĪHWRZ\FK.

INFORMACJA: GR ZQLRVNX QDOHĪ\ GRáąF]\ü

1) NRSLĊ GRNXPHQWX SRWZLHUG]DMąFHJR SRVLDGDQLH OLFHQFML GUXJLHJR VWRSQLD SU]H] SU]HGVLĊELRUFĊ EĊGąFHJR RVREą IL]\F]Qą D Z SU]\SDGNX LQQHJR SU]HGVLĊELRUF\ – co najmniej przez MHGQą RVREĊ EĊGąFą ZVSyOQLNLHP VSyáNL F\ZLOQHM VSyáNL MDZQHM OXE NRPDQG\WRZHM F]áRQNLHP ]DU]ąGX SURNXUHQWHP OXE SHáQRPRFQLNLHP XVWDQRZLRQ\P SU]H] ZQLRVNRGDZFĊ

2) ]DĞZLDGF]HQLH R QLH]DOHJDQLX ] ZSáDWDPL QDOHĪQRĞFL EXGĪHWRZ\FK, MHĪHOL SU]HGVLĊELRUFD QLH VNáDGD RĞZLDGF]HQLD w tej sprawie,

3) RĞZLDGF]HQLH R QLHNDUDOQRĞFL SU]HGVLĊELRUF\ RUD] RVyE R NWyU\FK PRZD Z DUW  XVW  SNW  XVWDZ\ z dnia 22 sierpnia 1997 r. o RFKURQLH RVyE L PLHQLD RE\ZDWHOL SDĔVWZ F]áRQNRZVNLFK 8QLL (XURSHMVNLHM SDĔVWZ F]áRQNRZVNLFK (XURSHMVNLHJR 3RUR]XPLHQLD R Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym oraz RE\ZDWHOL SDĔVWZ QLHEĊGąF\FK VWURQDPL XPRZ\ R (XURSHMVNLP 2EV]DU]H *RVSRGDUF]\P NWyUH PRJą NRU]\VWDü ]H VZRERG\ SU]HGVLĊELRUF]RĞFL QD SRGVWDZLH XPyZ ]DZDUW\FK SU]H] WH SDĔVWZD ]H WVSyOQRWą (XURSHMVNą L MHM SDĔVWZDPL F]áRQNRZVNLPL 2ĞZLDGF]HQLH VNáDGD VLĊ SRG U\JRUHP RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D VNáDGDQLH IDáV]\Z\FK ]H]QDĔ 6NáDGDMąF\ RĞZLDGF]HQLH MHVW RERZLą]DQ\ GR ]DZDUFLD Z QLP NODX]XOL QDVWĊSXMąFHM WUHĞFL Ä-HVWHP ĞZLDGRP\ RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLDę. .ODX]XOD WD ]DVWĊSXMH SRXF]HQLH RUJDQX R RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D VNáDGDQLH IDáV]\Z\FK ]H]QDĔ

4) SRĞZLDGF]RQH WáXPDF]HQLH ]DĞZLDGF]HQLD R QLHNDUDOQRĞFL SU]HGVLĊELRUFyZ RUD] RVyE LQQ\FK QLĪ wymienione w pkt 3,

w SU]\SDGNX SU]HGVLĊELRUF\ LQQHJR QLĪ RVRED IL]\F]QD QDOHĪ\ GRGDWNRZR GRáąF]\ü



5) lLVWĊ XG]LDáRZFyZ OXE DNFMRQDULXV]\, SRVLDGDMąF\FK FR QDMPQLHM  XG]LDáyZ OXE DNFML.

UWAGI:

1. WQLRVHN QDOHĪ\ Z\SHáQLü SLVPHP GUXNRZDQ\P

2. ZDáąF]QLNL GR ZQLRVNX QDOHĪ\ ]áRĪ\ü w RU\JLQDOH OXE XU]ĊGRZR SRĞZLDGF]RQ\FK NRSLDFK zgodnie z art. 17 ust. 1a ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. R RFKURQLH RVyE L PLHQLD

3. W\VRNRĞü RSáDW VNDUERZ\FK ]D udzielenie koncesji OXE ]PLDQĊ NRQFHVML RUD] QXPHU NRQWD QD NWyUH QDOHĪ\ ZQLHĞü RSáDWĊ, MHVW XGRVWĊSQLRQD QD VWURQLH LQWHUQHWRZHM 0LQLVWHUVWZD 6SUDZ WHZQĊWU]Q\FK i Administracji www mswia.gov.pl. 'R ZQLRVNX QDOHĪ\ GRáąF]\ü RU\JLQDá dowodu wniesienia RSáDW\ skarbowej. Wydruk internetowy potZLHUG]DMąF\ Z\NRQDQLH RSHUDFML QLH Z\PDJD VWHPSOD L SRGSLVX.

Status prawny: obowiązujący
Data ogłoszenia: 2011-12-22
Data wydania: 2011-11-28
Organ wydający: PRZEW. KRAJOWEJ RADY RADIOFONII I TELEWIZJI
Dziennik Ustaw: M.P. 2011 nr 115 poz. 1172